Фундопликация – техника оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Понятие происходит от слов «фундус» – дно и «плика» – складка. Методика хирургического вмешательства представляет собой создание муфты из верхнего отдела желудка вокруг несостоятельного сфинктера пищевода.
Регургитация желудочного содержимого не должна происходить в норме. Когда нижнее мышечное кольцо пищевода ослаблено, возникает обратный заброс закисленной пищи в начальные отделы ЖКТ. Под воздействием кислой pH развивается воспаление слизистой вышележащих органов.
Кому показано проведение фундопликации?
К хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита прибегают в случаях:
- неэффективности длительной медикаментозной терапии;
- развития пищевода Барретта;
- формирования стриктур пищевода;
- повторных кровотечений;
- сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.
Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.
Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.
Виды операций
- фундопликация по Ниссену;
- фундопликация по Тупе;
- операция по Белси;
- модификация по Дору.
Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.
Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.
При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.
Предоперационные исследования
Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:
- ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
- pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
- пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
- рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
- дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.
Техника выполнения фундопликации
Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.
При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.
Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.
Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства. Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.
Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:
- высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
- устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
- возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
- лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
- большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
- при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
- не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.
Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.
Послеоперационный период
Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.
В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу. В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации. Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.
До сих пор нет однозначного ответа по вопросу, что лучше в лечении ГЭРБ: консервативное направление или проведение фундопликации. Решение о необходимости осуществления оперативного вмешательства хирург и врач терапевтического профиля принимают коллегиально.
